Op 30 januari 2025 is het Wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz) aan de Tweede Kamer verstuurd.
Het wetsvoorstel beoogt niet-integere zorgaanbieders te weren. Het wetsvoorstel bevat in dat kader extra, nieuwe verplichtingen voor zorgaanbieders om integere bedrijfsvoering te borgen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) krijgt daarnaast enkele nieuwe taken erbij als toezichthouder in de zorg.
In een notendop ziet het wetsvoorstel op vijf onderdelen, die wij hieronder beknopt toelichten.
1. Winstuitkeringen
Verbod
Het verbod op winstuitkering in de zorg blijft in stand en wordt aangescherpt.
- Indien en voor zover er op basis van de huidige wet- en regelgeving wel winst mag worden uitgekeerd (zoals bijvoorbeeld kraamzorg, tandartsen en andere aanbieders van extramurale zorg), wordt winstuitkering aan voorwaarden verbonden. De uitzonderingen op het winstuitkeringsverbod worden opgenomen in een nadere regeling (Amvb).
- Voor jeugdhulpaanbieders blijft het mogelijk om winst uit te keren. De regering zet in op een set van waarborgen (bijv. versterken van de inkooprol van gemeenten) om toegankelijkheid en betaalbaarheid van jeugdhulp te garanderen.
- Waar winstuitkering gelijk kan worden gesteld met de inkomsten uit arbeid (of waarin dit onderscheid niet goed kan worden gemaakt), geldt geen winstuitkeringsverbod. Winstverdeling binnen een maatschap of vof (bijvoorbeeld van medisch specialisten) valt, behoudens de situatie dat de winstuitkering onevenredig is aan de hoeveelheid arbeid, dus niet onder het winstuitkeringsverbod.
- Het winstuitkeringsverbod verhuist van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) naar de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
Definitie van winst
De wet definieert “winst” ruim. Het gaat niet alleen om dividenduitkeringen, maar ook over excessieve vergoedingen voor goederen/diensten, goodwill of de overwaarde bij de inkoop van eigen aandelen.
Voorwaarden winstuitkering
De uitkering van winst wordt onderworpen aan de volgende voorwaarden:
- de IGJ mag geen maatregel hebben opgelegd inzake verbetering voor (onderdelen van) de kwaliteit van zorg of jeugdhulp;
- iedere twee jaar moet er een onafhankelijk onderzoek openbaar worden gemaakt naar de resultaten naar de mening van cliënten over de door de aanbieder recent verleende zorg of jeugdhulp met daarbij de gebruikte onderzoeksmethodiek;
- de NZa mag geen maatregel hebben opgelegd vanwege tariefdelicten of het overtreden van transparantiebepalingen;
- de dagelijkse en algemene leiding en de interne toezichthouder moet de winstuitkering expliciet hebben goedgekeurd;
- het is redelijkerwijs te voorzien dat de winstuitkering niet ten koste gaat van de kwaliteit en de continuïteit van de te verlenen zorg of jeugdhulp;
- de financiële gezondheid van de zorgaanbieder is op orde is in de zin dat na het doen van winstuitkering de aanbieder zal kunnen blijven voortgaan met het voldoen van haar opeisbare schulden en met het leveren van goede zorg c.q. jeugdhulp. Hiervoor worden concrete eisen gesteld in de vorm van vier financiële ratio’s/percentages: EBITDA(R)-marge (ten minste 4 gemiddeld de afgelopen drie boekjaren), rentabiliteit (ten minste 2% gemiddeld de afgelopen drie boekjaren), current ratio (ten minste 1,2 na winstuitkering) en weerstandsvermogen (ten minste 15% na winstuitkering). Deze ratio’s/percentages kunnen worden berekend met de cijfers uit de jaarverantwoording.
Alle voorwaarden zien op het boekjaar waarover de winstuitkering wordt gedaan.
Onderaannemers
Het winstuitkeringsverbod geldt nu alleen voor hoofdaannemers en niet voor onderaannemers. Dit verandert niet als gevolg van de Wibz. De regering wil voorkomen dat investeerders afhaken (die immers vaak werken via een zogenaamde hoofd-onderaannemingsconstructie). Wel zullen krachtens de Wibz de voorwaarden voor winstuitkering tevens gaan gelden voor onderaannemers.
Vanaf het boekjaar 2024 moeten onderaannemers overigens ook hun jaarverantwoording openbaar maken.
2. Risicoanalyse
Het wetsvoorstel bepaalt dat zorg- en jeugdhulpaanbieders geen onverantwoorde risico’s mogen nemen bij het aantrekken of terugbetalen van eigen of vreemd vermogen.
Aanbieders kunnen aan deze voorwaarde voldoen door een goede risicoanalyse te maken bij het aangaan of eerder terugbetalen van leningen dan wel terugbetalen van eigen vermogen aan investeerders. Hoe deze analyse eruit moet zien, wordt niet wettelijk verankerd. Dit kan namelijk variëren per situatie. Wel kan de NZa bepaalde handreikingen of beleidsregels vaststellen in dit kader.
3. Transacties met verbonden partijen
Het wetsvoorstel bevat regels die maken dat als een aanbieder “een van betekenis zijnde transactie aangaat waarbij het bestuur of toezichthouder een persoonlijk belang hebben”, de aanbieder aannemelijk moet maken dat de transactie is aangegaan tegen normale marktconforme marktvoorwaarden. Wat een van betekenis zijnde transactie is, wordt aan de zorgaanbieder zelf gelaten. Leidend is in hoeverre de transactie impact heeft op de bedrijfsvoering.
De NZa kan, voordat er risico’s ontstaan, onderzoek doen of handhaven (ook als de kwaliteit van zorg als gevolg hiervan niet direct hierdoor onder druk zou komen te staan).
4. Toezicht op vastgoedtransacties in de zorg
Op dit moment moet op grond van artikel 18 WTZi het bestuur van een zorginstelling bij verkoop of verhuur van onroerend goed een verplichte melding doen bij het College Sanering Zorginstellingen (CSZ). Dit principe is achterhaald. De NZa gaat toezicht houden op de naleving van normale marktvoorwaarden op vastgoedtransacties in de zorg. Het CSZ wordt opgeheven.
5. Extra weigerings- en intrekkingsgronden aan een Wtza-vergunning
De Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) kent een meldplicht voor alle nieuwe zorgaanbieders. De Wtza kent een vergunningsplicht voor alle instellingen die medisch specialistische zorg verlenen of alle instellingen die zorg verlenen vanuit de Zvw of Wlz. Het CIBG verleent deze vergunningen namens de minister van VWS en kan die vergunning ook eventueel weigeren of intrekken.
Onderhavig wetsvoorstel introduceert de volgende extra weigerings- of intrekkingsgronden voor de Wtza-vergunning:
- het overtreden van een norm voor van betekenis zijnde transacties;
- het niet verlenen van goede zorg (artikel 2 van de Wkkgz);
- disfunctionerende leden van de dagelijkse of algemene leiding, interne toezichthouders of personen met anderszins zeggenschap;
- het niet beschikken over een deugdelijke administratie; en/of
- onvoldoende borging van een goed en rechtmatig functioneren van de zorgaanbieder.
Overigens benadrukt de wetgever dat intrekken van een Wtza-vergunning een laatste middel is, omdat dit gevolgen kan hebben voor continuïteit van zorg.
6. Toezicht
De NZa wordt de toezichthouder met betrekking tot winstuitkering in de zorg. De NZa kan haar huidige handhavingsinstrumenten (aanwijzing, last onder bestuursdwang/dwangsom en boete) inzetten, maar ook de verplichting opleggen om uitbetaalde winstuitkeringen terug te vorderen. Een met de Wibz in strijd zijnde winstuitkering is bovendien een nietige rechtshandeling.
7. Conclusie
Hoewel de Wibz uit verschillende onderdelen bevat, springen de voorwaarden die worden verbonden aan winstuitkering in de zorg het meeste in het hoog. De Wibz introduceert immers voorwaarden aan winstuitkering door zorgaanbieders die daartoe nu zonder voorbehoud gerechtigd zijn. Deze voorwaarden gaan ook gelden voor onderaannemers die winst uitkeren, zoals vele zelfstandige behandelcentra in de medisch-specialistische zorg.
Bij het formuleren van de voorwaarden voor winstuitkering lijkt inspiratie te zijn ontleend aan het eerder ingetrokken wetsvoorstel vergroten investeringsmogelijkheid in de medisch-specialistische zorg. De wetgever hinkt in het huidige wetsvoorstel op twee gedachten. Enerzijds worden de voordelen van investeerders in de zorg onderkent, maar anderzijds zullen aanbieders in geval van winstuitkering moeten aantonen dat zij voldoen aan de voorwaarden.
Een aantal voorwaarden is bezwarend en werkt ons inziens (onnodig) kostenverhogend (publicatie van een onafhankelijk onderzoek naar klanttevredenheid, terwijl via de cliëntenraad al inspraak van cliënten op de kwaliteit van zorg is gewaarborgd) of staat op gespannen voet staan met een gebruikelijke governance structuur (goedkeuring van een winstuitkering door de algemene of dagelijkse leiden en de raad van commissarissen; in een “normale” vennootschapsstructuur is de allocatie van winst immers een prerogatief van de aandeelhoudersvergadering en mag het bestuur alleen zijn goedkeuring onthouden aan een winstuitkering indien de continuïteit van de onderneming in gevaar is). Andere voorwaarden lijken beter verdedigbaar (geen ingrepen van toezichthouders en geen te verwachten invloed op kwaliteit van zorg) of vloeien reeds voort uit andere wet- en regelgeving (geen gevaar voor de financiële continuïteit en de instelling is in staat om aan haar lopende verplichtingen te voldoen (zie ook hiervoor). In dat kader kan tevens de vraag worden gesteld of het stellen van hele concrete financiële indicatoren voor winstuitkering nog daadwerkelijk nodig is.
Zelfs voor zorgaanbieders die gemakkelijk aan de voorwaarden voldoen, ontstaat een extra administratieve belasting. Daarbij kan ook de vraag worden gesteld of bestaande wet- en regelgeving niet al voldoende waarborgen bevat om de financiële continuïteit van zorgaanbieders en de kwaliteit van zorg te borgen. De Raad van State was daar in een eerdere fase van dit wetsvoorstel ook al kritisch over.
Het wetsvoorstel past in een al langer lopende discussie over de wenselijkheid van private equity in de zorg (ook al is het toepassingsbereik van het wetsvoorstel breder). Op 5 maart 2025 stuurde minister Agema (VWS) een Kamerbrief inzake privacy equity en winst in de zorg naar de Tweede Kamer.[1] In die brief benadrukte de minister nogmaals dat zij niet van plan is een verbod op private equity in de zorg in te stellen. Daarmee gaat ze nadrukkelijk in tegen de wens van een meerderheid van de Tweede Kamer. Wel wil ze winstuitkering in de zorg reguleren, waarbij ze onder meer verwijst naar het wetsvoorstel Wibz. In de Kamerbrief gaat Agema in op onderzoeken waaruit volgt dat er geen aantoonbare verschillen zijn in de kwaliteit van zorg die wordt aangeboden door zorgaanbieders die in handen zijn van private equity en zorgaanbieders die dat niet zijn.[2] Ondanks die resultaten blijven berichten over misstanden als gevolg van private equity in de zorg hardnekkig. Niet zelden worden bij berichten over misbruik van publieke gelden in de zorg voorbeelden aangehaald die eerder te maken hebben met gevallen van fraude of mismanagement, dan met winstuitkeringen. Of het wetsvoorstel juist daar paal en perk aan weet te stellen, is de vraag.
Het is afwachten of dit wetsvoorstel in deze vorm de eindstreep gaat halen. We zullen de parlementaire behandeling met interesse blijven volgen.
Voor vragen kunt u contact opnemen met Matthijs van den Broek (matthijs.vandenbroek@rutgersposch.com), Jeanne Plettenburg (jeanne.plettenburg@rutgersposch.com) en Anouk Jagt (anouk.jagt@rutgersposch.com)
[1] https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2025/03/05/kamerbrief-inzake-private-equity-en-winst-in-de-zorg.
[2] https://www.sirm.nl/publicaties/uitkeren-van-dividend-in-de-zorg en https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2024/04/08/onderzoek-private-equity-in-de-zorg.